alej1225: 2008

lunes, 20 de octubre de 2008

The Witcher: Enhanced Edition [Full]

Es un juego rol rpg tiene buenos graficos su jugabilidad es perfecta …

Las exigencias mínimas de sistema: * el sistema Microsoftj Windows XP (SP2)/Vista * el procesador Pentium de 4 2,4 GHz o análogo Athlon 64 2800 * 1 GB de la memoria operativa * 13,4 GB del lugar libre sobre el disco duro * el 3D-videoadaptador con la memoria de 128 MB, y DirectX® 9.0 (Nvidia® GeForce ™ 6800 o ATI® Radeon ™ X800) * el mecanismo Sonoro compatible con DirectX® 9.0с * DirectX® 9.0с * el Mecanismo para la lectura de los DVD-discos

Password: www.webpunkt.ru

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para cambiarlo a español

Esto puede ser útil:
Just download the 1.4 Upgrade, the add-ons and the language pack
http://games.softpedia.com/get/Patch/The-Witcher-Enhanced-Edition.shtml

Apply the patch fix, so it wouldn’t require a registered version of the game to run
http://rapidshare.com/files/147150173/TWEE_installfix.rar.html
Pass:peb.pl

Finally, the crack
http://rapidshare.com/files/147128642/1045_witcher.v1.4.5.1282.nodvd.rar

viernes, 29 de agosto de 2008

ENVENENAMIENTO POR MORDEDURA DE SERPIENTES EN COLOMBIA

MORTALIDAD EN COLOMBIA

AÑO 2000: 103 DEFUNCIONES

TASA: 2,4 MUERTES POR CADA MILLON DE HABITANTES

AÑO 2001: 82 DEFUNCIONES

TASA: 1,9 MUERTES POR CADA MILLON DE HABITANTES

EL 70% OCURREN EN EL AREA RURAL EN LUGARES NO ESPECIFICADOS (60%).

ES DE INTERES EN SALUD PUBLICA POR LA FRECUENCIA Y POR LA SEVERIDAD.

EN EL SIVIGILA SE DEBE INFORMAR COMO “ACCIDENTE OFIDICO” INDICANDO EL GENERO Y ESPECIE DEL OFIDIO.

EN EL MUNDO EXISTEN 3.000 ESPECIES DE SERPIENTES.

DE LAS CUALES 36 ESPECIES SON VENENOSAS.

EN COLOMBIA EXISTEN 22 ESPECIES DE SERPIENTES.

PARA COLOMBIA LAS SERPIENTES VENENOSAS PERTENECEN A 2 FAMILIAS Y 9 GENEROS.

EN COLOMBIA SE PUEDEN ENCONTRAR POR DEBAJO DE LOS 2.500 m.s.n.m., CON UNA SOLA ESPECIE EN EL MAR (Pelamis platurus - Océano Pacífico).

EN EL MUNDO ANUALMENTE OCURREN 5.400.000 ACCIDENTES CON SERPIENTES; DE LOS CUALES 2.682.500 PRODUCEN ENVENENAMIENTO Y POR ESTA CAUSA MUEREN 125.345 PERSONAS.

EN LATINOAMERICA OCURREN 150.000 ACCIDENTES CON ENVENENAMIENTO Y MUEREN 5.000 PERSONAS POR ESTA CAUSA

EN COLOMBIA OCURRIERON 1.771 ACCIDENTES ENTRE 1975 - 1999.

ACCIDENTES EN COLOMBIA - 1995 - 1999

META: 21.63%

PUTUMAYO: 11,29%

SANTANDER: 10,78%

CESAR: 8,70%

ARAUCA: 8,41%

N. SANTANDER: 8,13%

BOYACA: 4,91%

OTROS: <>

ACCIDENTES EN COLOMBIA - 1995 - 1999

BOTHROPS: 59,91%

MICRURUS: 2,09%

CROTALUS: 1,3%

SIN INFORMACION: 35,91%

TIPOS DE VENENO

PROTEOLITICOS

NEUROTOXICOS

EFECTOS DEL VENEN0

PROTEOLITICOS

ACTUAN DIRECTAMENTE SOBRE LAS PROTEINAS PRESENTES EN EL MEDIO O EN LAS CELULAS, DESTRUYENDOLAS CASI EN FORMA INMEDIATA Y ESTO DEPENDE DEL LUGAR DONDE SEA INYECTADO EL VENENO.

NEUROTOXICOS

PRODUCEN PARALISIS CORPORAL, FALLA CARDIACA Y PULMONAR AL ACTUAR SOBRE LOS NEURORECEPTORES.

LA COMPOSICION DEL VENENO VARIA BASTANTE ENTRE LAS:

FAMILIAS Y LAS ESPECIES

ENTRE INDIVIDUOS SE PRESENTAN VARIACIONES EN LAS SECUENCIAS DE UNA SOLA TOXINA

EN TODOS LOS VENENOS SE HALLA:

K FOSFOLIPASA A2

K ALGUNA TOXINA POLIPROTEICA

K HEMORRAGINAS

K CARDIOTOXINAS

K NEUROTOXINAS POST Y PRESINAPTICAS

K ENTRE OTRAS MUCHAS TOXINAS

VENENOS DE LA FAMILIA ELAPIDAE

ESTE TIPO DE VENENO SE ENCUENTRA EN LAS SERPIENTES VENENOSAS CONOCIDAS EN COLOMBIA COMO CORAL O RABO DE AJI

CASO

LA CLASIFICACION DE ACCIDENTE OFIDICO DEBE SER REALIZADO POR EL MEDICO.

ACCIDENTE OTHROPICO

ES CAUSADO POR EL VENENO DE LAS SERPIENTES DE LOS GENEROS: BOTRIECHIS, BOTHROCOPHIAS, BOTHRIOPSIS, BOTHROPS Y PORTHODIUM.

CORRESPONDEN A LOS ACCIDENTES OFIDICOS DE MAYOR IMPORTANCIA EPIDEMIOLOGICA EN COLOMBIA, PORQUE SON RESPONSABLES DEL 95% DE LOS ENVENENAMIENTOS.

CUADRO CLINICO

MANIFESTACIONES LOCALES: DOLOR INTENSO E INMEDIATO, EDEMA DURO EN EL LUGAR DE LA MORDIDA, AMBOS PROGRESIVOS. EQUIMOSIS Y SANGRADO EN EL SITIO DE LA MORDIDA, INFARTO GANGLIONAR Y TARDIAMENTE PUEDEN APARECER AMPOLLAS ACOMPAÑADAS DE NECROSIS QUE SON LAS QUE DEJAN LAS SECUELAS

CUADRO CLINICO

MANIFESTACIONES SISTEMICAS: GINGIVORRAGIAS, EPISTAXIS Y HEMATURIA Y EN MUJERES HEMORRAGIA UTERINA. PUEDEN PRODUCIR NAUSEAS, VOMITO, SUDORESENCIA, OLIGURIA O ANURIA, HIPOTENSION ARTERIAL, SINTOMAS NEUROLOGICOS A CAUSA DE HEMORRAGIA INTRACRANEAL Y RARAMENTE CHOQUE

CLASIFICACION

LEVE

: DOLOR Y EDEMA LOCAL LEVE O AUDENTE, HEMORRAGIAS DISCRETAS O AUSENTES CON O SIN ALTERACION DEL TIEMPO DE COAGULACION. LAS MORDIDAS CAUSADAS POR NEONATOS BOTHROPS (<40>

CLASIFICACION

MODERADO: DOLOR Y EDEMA EVIDENTE QUE PASA EL SEGMENTO ANATOMICO MORDIDO, ACOMPAÑADO O NO DE ALTERACIONES HEMORRAGICAS LOCALES O SISTEMICAS COMO GINGIVORRAGIA, EPISTAXIS Y HEMATURIA CON O SIN ALTERACIONES EN LA COAGULACION Y PUEDEN PRESENTAR FLICTENAS SIN NECROSIS.

GRAVE: DOLOR INTENSO, EDEMA LOCAL DURO E INTENSO, EXTENSIVO A TODO EL MIEMBRO MORDIDO Y EVENTUALMENTE CON PRESENCIA DE AMPOLLAS. EL EDEMA PUEDE GENERAR ISQUEMIA LOCAL DEBIDO A LA COMPRESIÓN DEL SISTEMA VASCULO-VENOSO Y TARDIAMENTE PUEDE LLEVAR A NECROSIS. MANIFESTACIONES SISTEMICAS COMO: HIPOTENSION ARTERIAL, SHOCK, OLIGURIA O HEMORRAGIA INTENSA DEFINEN EL CASO COMO GRAVE

ACCIDENTE BOTROPICO
CLASIFICACION EN CUANTO A GRAVEDAD Y LA SUEROTERAPIA RECOMENDADA


MANIFESTACIONES Y TRATAMIENTOS	CLASIFICACION
	LEVE	MODERADO	GRAVE
A. LOCALES
1. DOLOR	AUSENTES	AUSENTES O DISCRETOS SIN CAMBIOS A LAS 6 HORAS	EVIDENTE
2. EDEMA
3. EQUIMOSIS
B. SISTEMICOS
1. HEMORRAGIA GRAVE	AUSENTES	AUSENTES	AUSENTES
2. CHOQUE
3. ANURIA
C. TIEMPO DE COAGULACION
1. < 10 MINUTOS ES NORMAL	AUSENTES	NORMAL O ALTERADO	NORMAL O ALTERADO
2. DE 10 A 30 MINUTOS ES ALTERADO
3. > 30 MINUTOS ES INCOAGULABLE

MANEJO DE EPISTAXIS

Manejo de la epistaxis

La epistaxis es una afección frecuente en las guardias médicas que requiere acciones antes de derivarse al especialista. ¿Qué hacer? ¿Cómo hacerlo?

La epistaxis es un cuadro muy común en el departamento de emergencia y un buen conocimiento de los principios para su manejo es importante para los médicos jóvenes. La mayoría de los casos se resuelven en forma espontánea, pero los pacientes que se presentan en el departamento de emergencias requieren atención médica y un plan de atención inmediata por parte del médico de guardia, y si es necesario, por el especialista.

Nueve de 10 casos de epistaxis ocurren en el plexo de Kiesselbach, en la porción anterior del septum conocida como área de Líttle. La mayoría de las epistaxis son idiopáticas pero existen causas conocidas.

Causas principales de epistaxis

⇒Locales

♦Idiopática
♦Infección
♦Traumatismo (por hurgado de la nariz, lesión facial)
♦Neoplasia
♦Cuerpo extraño

⇒Generales

♦Fármacos (por ej., anticoagulantes
♦Hemopatías (por ej., leucemia)
♦Telangiectasia hemorrágica hereditaria
♦La hipertensión puede exacerbar el sangrado
El área de Little es un plexo arterial anastomótico que comprende 5 arterias que irrigan el septum, las arterias etmoidales anterior y posterior, ramas de la arteria carótida interna, y la palatina mayor, la esfenopalatina y las arterias labiales superiores, provenientes de la arteria carótida externa.

Caso 1.
Un niño de 4 años es llevado por su madre a la guardia de emergencia, luego de haber sufrido una epistaxis esa mañana.
En este grupo, una causa común de epistaxis es el hurgado de la nariz, pero en muchos niños la causa no es evidente. Una historia detallada puede mostrar la tendencia al sangrado prolongado y puede despertar la sospecha de una trastorno de la coagulación. En cualquier situación es importante interrogar específicamente cuál de las narinas ha comenzado a sangrar primero. No es común el sangrado bilateral.

El primer paso es hacer el método de Trotter, es decir, la compresión manual de ambas fosas nasales. Se deja al paciente en posición de pie para disminuir la presión arterial y se lo inclina hacia delante para impedir la deglución.
Se aplica presión en forma continua durante 10 minutos y luego se evalúa si el paciente tiene signos de shock y reanimación apropiados. La presión ejercida en un nivel superior, sobre el puente óseo de la nariz, no es efectiva porque la presión no llega al septum nasal.

Manejo
Si la presión sola alcanza para detener la hemorragia, es posible que el sitio de la hemorragia sea el septum nasal o la cavidad nasal anterior. Se busca el vaso sangrante y se cauteriza para prevenir hemorragias futuras. Se deben utilizar guantes, un camisolín y protección ocular. El paciente debe sonarse la nariz con cuidado para limpiarla. Si hay disponibilidad, se debe utilizar un frontoluz, el cual deja ambas manos libres para usar instrumentos y hacer la aspiración. El instrumento de elección es el espéculo de Thudicum. Para hacer esta maniobra es mejor pedir asesoramiento a un otorrinolaringólogo. Existen otros espéculos nasales (Vienna, Hartmann-Halle y Cottle). Levantando la punta de la nariz con el pulgar se obtiene una buena visión del septum.

En el caso 1
Los signos de shock son un buen punto de partida para el manejo del paciente, pero el grado en que afectan al paciente hace variar el tratamiento. En los niños, el sangrado suele ser menos grave pero puede ser persistente y molesto. Para el tratamiento se puede utilizar jalea de petróleo, clorhexidina y crema con neomicina o, cauterización con plata. Los coágulos que no se desprenden deben retirarse mediante aspiración. La inspección nasal es más fácil si se utiliza un anestésico tópico combinado con un vasoconstrictor, como lidocaína con adrenalina; co-fenilcaína o, solución de cocaína, pero no son muy utilizadas debido a sus propiedades disritmogénicas. Se aplican en forma de aerosol o una torunda de algodón colocada en la nariz mediante fórceps para taponamiento nasal. Se deja en el lugar 10 minutos o el tiempo que permita la vasoconstricción.

Caso 2.
Un anciano presenta epistaxis recurrentes desde unas 4 semanas atrás. No es un sangrado profuso pero el método de Trotter no es suficiente para resolver el problema.
En los ancianos, los vasos nasales pueden no ser fáciles de constreñir debido a la presencia de enfermedad vascular. En muchos casos, el vaso sangrante puede verse claramente en el área de Little. Si el punto sangrante no se encuentra en el área de Little, a menudo hay un “volcán” revelador en el septum¾un coágulo delgado que una vez que se quita suavemente comienza a sangrar. Si éste es el caso, en general, el vaso sangrante se controla con cauterización.

Cauterización
Existen 2 métodos de cauterización. La cauterización química, consistente en un procedimiento sencillo mediante una topicación con nitrato de plata, la cual reacciona con la capa mucosa y produce un daño químico local. Para lograr el efecto máximo, la topicación debe hacerse en círculos concéntricos decrecientes alrededor del vaso sangrante.
La electrocauterización y la diatermina requieren un equipo especializado y están indicadas cuando la topicación con nitrato de plata no controla la hemorragia. La electrocauterización es la aplicación directa de un instrumento calentado por una corriente eléctrica de alta frecuencia. El instrumento forma un electrodo, el otro es un apósito humedecido aplicado contra el cuerpo del paciente. Para este procedimiento es necesario el asesoramiento de un otorrinolaringólogo para saber cómo se hace.
Estas medidas son efectivas para la mayoría de las epistaxis simples. Sin embargo, hay casos en los que la hemorragia continúa, como cuando ocurre en un punto por detrás de la nariz que no se alcanzó a visualizar. A esta altura de los acontecimientos, tanto el paciente como el médico ya estarán hartos, de modo que éste es el momento de ocluir la fosa nasal con un tapón nasal y derivar al paciente al especialista para una mayor evaluación.
Caso 3.
Una mujer de 75 años consulta por epistaxis. Sufre una fibrilación auricular bien controlada y toma warfarina. El sangrado no es controlado por el método de la presión y la rinoscopia no sirvió para visualizar el punto sangrante.
En este caso, la anticoagulación favorece la continuación de la hemorragia. La warfarina se usa comúnmente en los pacientes con fibrilación auricular para prevenir el accidente cerebrovascular ocurrido por la embolización de un coágulo desprendido de la aurícula, embolismo pulmonar, etc.. Se debe determinar el RIN (international normalised ratio) y revisar la medicación porque es común que los pacientes que reciben warfarina estén por fuera del rango terapéutico debido a las interacciones con otros fármacos o por equivocación sobre la dosis correcta del anticoagulante. Así como se deben aplicar medidas adicionales para controlar el sangrado, en estos pacientes se debe hacer un hemograma y un coagulograma y determinar el grupo sanguíneo por una eventual transfusión.
Los ancianos con comorbilidades requieren una atención muy cuidadosa. Es necesario evaluar al paciente teniendo en cuenta las contraindicaciones y los efectos potenciales del tratamiento como así los efectos de las enfermedades preexistentes. Este concepto es válido para todos los campos de la medicina.